Jorge Zavaleta Alegre
La cobertura sanitaria universal es uno de los mayores
desafíos de las políticas públicas del siglo XXI, remarcan recientes estudios
relacionados con la priorización del
gasto en la protección de la salud.
“La mayor esperanza de vida y el envejecimiento de las
poblaciones han coincidido en buena parte del mundo con el desarrollo
significativo de una clase media que demanda más servicios y de mejor calidad
en todos los ámbitos sociales, principalmente, en el terreno de la salud”,
señala el libro “La priorización en salud. Cómo articulan sus procesos México,
Brasil y Colombia”, editado por el Banco
Interamericano de Desarrollo-BID.
Esta banca multilateral, cuya primera operación se inició en
Arequipa, Perú, en 1960 creando la Administración del Agua, no ha tenido la
oportunidad de ser acompañado en el
presente siglo por gobiernos sensibles a
la explosión migratoria interna, informalidad empresarial, corrupción e
indiferencia a la ventaja del bono
demográfico.
El estudio que
comentamos plantea que al desafío de la
salud, deben sumarse los cambios epidemiológicos, los avances en la
investigación y el surgimiento de nuevas tecnologías y costosos tratamientos
con restricción fiscal que limitan los recursos para cubrir las expectativas de
la población.
El verbo «priorizar» y
el adjetivo «explícito» se refiere a la existencia de criterios y reglas claras
que determinan este ordenamiento de la salud, que día a día se complica con la diversidad
de administraciones que hacen en democracia un libreto hostil al
desarrollo integral, con poderes judiciales que desconocen la
complejidad para castigar y garantizar
transparencia en los servicios de
Salud.
Este libro incide en el planteamiento y desarrolla un enfoque
sistémico, una suerte de “casa” con
distintas “habitaciones” que representan los distintos procesos asociados a la
priorización y que tiene un “techo” o principio rector para alcanzar la salud
de la población.
Tres capítulos de esta publicación tratan sobre la práctica de tres países de la
región: México, Brasil y Colombia. Se evalúan los sistemas a la luz de una
serie de principios que son considerados primordiales para garantizar el enfoque
sistémico: la coherencia, la eficacia y la eficiencia, la solidez técnica, la
transparencia y la legitimidad.
Esta publicación de la Red CRITERIA, un proyecto regional
financiado por el BID, desde el año 2011, busca la transferencia de
conocimientos sobre la priorización del gasto en salud a partir de experiencias
de política pública de los diferentes países de América Latina y el Caribe, para
acercarse más a la cobertura sanitaria universal, parte del desarrollo
sostenible de la Organización Panamericana de la Salud para el año 2030, explica
Ferdinando Regalia, Jefe de la División de Protección Social y Salud del BID,
con sede en Washington DC.
Los avances experimentados en las últimas décadas por la
tecnología en salud han permitido alargar y mejorar la esperanza y calidad de
vida de la población. Algunos de ellos
han contribuido a incrementos de hasta 5 y 6 años.
Es el caso de las tecnologías utilizadas en el cuidado de los
neonatos} prematuros y en procedimientos cardiacos, así como de algunos medicamentos,
por ejemplo, para la hipertensión, los
tratamientos para algunas enfermedades metabólicas que pocos años atrás eran
incurables pueden marcar la diferencia entre la vida o la muerte de quienes las
padecen
Finalmente, el sistema de priorización debe ser legítimo.
Esto significa que sus resultados deben ser aceptados por todos los actores
—incluso si algunos disienten de las decisiones— tal como ocurre en los
regímenes democráticos: así, se puede desaprobar la elección de un determinado
jefe de gobierno, pero dado que este fue electo democráticamente, bajo unas reglas
aceptadas por todos, se acepta el resultado.
Los procesos de priorización de los tres países que incluye
el libro se encuentran en distintos estados de evolución, siendo Brasil el país
donde están más desarrollados y son más maduros.
En México hay procesos de priorización que se consolidan en el
ámbito nacional y en el subsistema de seguridad social.
En Colombia se han consolidado los procesos técnicos, pero se
están llevando a cabo modificaciones al plan de beneficios, que podrán implicar
grandes retos para la sostenibilidad financiera del sistema de salud.
En los tres países el primer paso ha consistido en la puesta
en marcha, el fortalecimiento y la consolidación de los procesos de registro
sanitario y, en efecto, en los tres casos las agencias sanitarias tienen una
larga historia, puesto que surgieron entre finales de los años 1990 y
principios del siglo XXI.
En estos países se han abierto espacios de deliberación y
decisión colegiadas. En algunos casos se han constituido entidades
semiautónomas para llevar a cabo el proceso de evaluación, en otros se han
conformado unidades al interior de los Ministerios.
En México, el Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) empieza gradualmente a
cobrar relevancia en la evaluación de tecnologías, particularmente de
medicamentos.
También se abordan algunas incoherencias administrativas que
deben corregirse. Se explica con amplitud, tomando como referencia el caso de medicamento Rimonabant,
que la COFEPRIS aprobó aun cuando ya lo habían retirado del mercado europeo y
no lo habían admitido en el de Estados Unidos.
La falta de confianza en la agencia sanitaria disminuye la
coherencia y la legitimidad de las decisiones de priorización, puesto que el
público recibe señales contradictorias.
En cambio, en Brasil la agencia sanitaria ANVISA se ha
convertido en un modelo para la región debido a la capacidad técnica y al rigor
que la caracterizan. Sin duda esta reputación explica que el Consejo Nacional
de Justicia haya recomendado a los jueces y magistrados no otorgar tecnologías
que no cuenten con el registro de la ANVISA. Esto difícilmente hubiese ocurrido
si el poder judicial desconfiara de las decisiones de esta agencia.
Rigor técnico en la etapa de evaluación. Contar con una evaluación
de tecnologías
rigurosa es la base de sustentación de los procesos de
deliberación y decisión. Cuando hay evidencia sólida es más fácil orientar las
decisiones atinentes a la eficiencia y la eficacia y, más aún, es menos
probable que con ellas se favorezcan intereses particulares —sean estos
legítimos o no— cuando estos contravienen la evidencia sólida.
En México, por ejemplo, se describe cómo en la Comisión
Interinstitucional del CBCI cada representante evalúa la evidencia de la industria
y, en algunos casos, hace su propia evaluación. Esto ocurre porque no hay un
brazo fuerte, creíble y legítimo.
En Brasil, la naturaleza
descentralizada del sistema le da autonomía a las municipalidades y a los estados
para financiar tecnologías adicionales a las indicadas en las listas nacionales.
Nuevamente, esta situación produce
diferencias de criterios, duplicación de tareas e inequidad.
El reto de Colombia es la segmentación de los actores que
toman decisiones dentro del sistema. Los jueces, el Ministerio y el Congreso
todos pueden incluir tecnologías en el POS, y lo han hecho.
¿Cómo transitar hacia un esquema de priorización eficaz,
eficiente, coherente y legítimo?. Actualmente, en la mayoría de los países de
la región hay procesos de uno u otro tipo para escoger qué se financia con
recursos públicos.
Las experiencias presentadas en este libro entregan insumos
útiles para continuar consolidando estos procesos, y revelan cómo se puede
construir sistemas de priorización eficientes y efectivos, articulados y con
una visión clara. La priorización en salud paso a paso.
