El gasto público de los países latinoamericanos
Por Jorge Zavaleta Alegre (Lima) - 25/06/2018 0
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La cobertura sanitaria universal es uno de los mayores desafíos de las políticas públicas del siglo XXI, remarcan recientes estudios relacionados con la priorización del gasto en la protección de la salud.
“La mayor esperanza de vida y el envejecimiento de las poblaciones han coincidido en buena parte del mundo con el desarrollo significativo de una clase media que demanda más servicios y de mejor calidad en todos los ámbitos sociales, principalmente, en el terreno de la salud”, señala el libro “La priorización en salud. Cómo articulan sus procesos México, Brasil y Colombia”, editado por el Banco Interamericano de Desarrollo-BID.
Esta banca multilateral, cuya primera operación se inició en Arequipa, Perú, en 1960 creando la Administración del Agua, no ha tenido la oportunidad de ser acompañado en el presente siglo por gobiernos sensibles a la explosión migratoria interna, informalidad empresarial, corrupción e indiferencia a la ventaja del bono demográfico.
El estudio que comentamos plantea que al desafío de la salud, deben sumarse los cambios epidemiológicos, los avances en la investigación y el surgimiento de nuevas tecnologías y costosos tratamientos con restricción fiscal que limitan los recursos para cubrir las expectativas de la población.
El verbo «priorizar» y el adjetivo «explícito» se refiere a la existencia de criterios y reglas claras que determinan este ordenamiento de la salud, que día a día se complica con la diversidad de administraciones que hacen en democracia un libreto hostil al desarrollo integral, con poderes judiciales que desconocen la complejidad para castigar y garantizar transparencia en los servicios de Salud.
Este libro incide en el planteamiento y desarrolla un enfoque sistémico, una suerte de “casa” con distintas “habitaciones” que representan los distintos procesos asociados a la priorización y que tiene un “techo” o principio rector para alcanzar la salud de la población.
Tres capítulos de esta publicación tratan sobre la práctica de tres países de la región: México, Brasil y Colombia. Se evalúan los sistemas a la luz de una serie de principios que son considerados primordiales para garantizar el enfoque sistémico: la coherencia, la eficacia y la eficiencia, la solidez técnica, la transparencia y la legitimidad.
Esta publicación de la Red CRITERIA, un proyecto regional financiado por el BID, desde el año 2011, busca la transferencia de conocimientos sobre la priorización del gasto en salud a partir de experiencias de política pública de los diferentes países de América Latina y el Caribe, para acercarse más a la cobertura sanitaria universal, parte del desarrollo sostenible de la Organización Panamericana de la Salud para el año 2030, explica Ferdinando Regalia, Jefe de la División de Protección Social y Salud del BID, con sede en Washington DC.
Los avances experimentados en las últimas décadas por la tecnología en salud han permitido alargar y mejorar la esperanza y calidad de vida de la población. Algunos de ellos han contribuido a incrementos de hasta 5 y 6 años.
Es el caso de las tecnologías utilizadas en el cuidado de los neonatos} prematuros y en procedimientos cardiacos, así como de algunos medicamentos, por ejemplo, para la hipertensión, los tratamientos para algunas enfermedades metabólicas que pocos años atrás eran incurables pueden marcar la diferencia entre la vida o la muerte de quienes las padecen
Finalmente, el sistema de priorización debe ser legítimo. Esto significa que sus resultados deben ser aceptados por todos los actores —incluso si algunos disienten de las decisiones— tal como ocurre en los regímenes democráticos: así, se puede desaprobar la elección de un determinado jefe de gobierno, pero dado que este fue electo democráticamente, bajo unas reglas aceptadas por todos, se acepta el resultado.
Los procesos de priorización de los tres países que incluye el libro se encuentran en distintos estados de evolución, siendo Brasil el país donde están más desarrollados y son más maduros.
En México hay procesos de priorización que se consolidan en el ámbito nacional y en el subsistema de seguridad social.
En Colombia se han consolidado los procesos técnicos, pero se están llevando a cabo modificaciones al plan de beneficios, que podrán implicar grandes retos para la sostenibilidad financiera del sistema de salud.
En los tres países el primer paso ha consistido en la puesta en marcha, el fortalecimiento y la consolidación de los procesos de registro sanitario y, en efecto, en los tres casos las agencias sanitarias tienen una larga historia, puesto que surgieron entre finales de los años 1990 y principios del siglo XXI.
En estos países se han abierto espacios de deliberación y decisión colegiadas. En algunos casos se han constituido entidades semiautónomas para llevar a cabo el proceso de evaluación, en otros se han conformado unidades al interior de los Ministerios.
En México, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) empieza gradualmente a cobrar relevancia en la evaluación de tecnologías, particularmente de medicamentos.
También se abordan algunas incoherencias administrativas que deben corregirse. Se explica con amplitud, tomando como referencia el caso de medicamento Rimonabant, que la COFEPRIS aprobó aun cuando ya lo habían retirado del mercado europeo y no lo habían admitido en el de Estados Unidos.
La falta de confianza en la agencia sanitaria disminuye la coherencia y la legitimidad de las decisiones de priorización, puesto que el público recibe señales contradictorias.
En cambio, en Brasil la agencia sanitaria ANVISA se ha convertido en un modelo para la región debido a la capacidad técnica y al rigor que la caracterizan. Sin duda esta reputación explica que el Consejo Nacional de Justicia haya recomendado a los jueces y magistrados no otorgar tecnologías que no cuenten con el registro de la ANVISA. Esto difícilmente hubiese ocurrido si el poder judicial desconfiara de las decisiones de esta agencia.
Rigor técnico en la etapa de evaluación. Contar con una evaluación de tecnologías rigurosa es la base de sustentación de los procesos de deliberación y decisión. Cuando hay evidencia sólida es más fácil orientar las decisiones atinentes a la eficiencia y la eficacia y, más aún, es menos probable que con ellas se favorezcan intereses particulares —sean estos legítimos o no— cuando estos contravienen la evidencia sólida.
En México, por ejemplo, se describe cómo en la Comisión Interinstitucional del CBCI cada representante evalúa la evidencia de la industria y, en algunos casos, hace su propia evaluación. Esto ocurre porque no hay un brazo fuerte, creíble y legítimo.
En Brasil, la naturaleza descentralizada del sistema le da autonomía a las municipalidades y a los estados para financiar tecnologías adicionales a las indicadas en las listas nacionales. Nuevamente, esta situación produce diferencias de criterios, duplicación de tareas e inequidad.
El reto de Colombia es la segmentación de los actores que toman decisiones dentro del sistema. Los jueces, el Ministerio y el Congreso todos pueden incluir tecnologías en el POS, y lo han hecho.
¿Cómo transitar hacia un esquema de priorización eficaz, eficiente, coherente y legítimo?. Actualmente, en la mayoría de los países de la región hay procesos de uno u otro tipo para escoger qué se financia con recursos públicos.
Las experiencias presentadas en este libro entregan insumos útiles para continuar consolidando estos procesos, y revelan cómo se puede construir sistemas de priorización eficientes y efectivos, articulados y con una visión sistémica. La priorización en salud paso a paso.
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