Jorge Zavaleta Alegre
En los últimos años la búsqueda de soluciones para mejorar la eficiencia de los servicios de salud ha sido un tema de gran importancia, advierte Gustavo Nigenda, desde la Universidad de Londres. Y leamos algunas de sus conclusiones, lúcidas y valoradas por la Biblioteca de la Organización Panamericana de Salud y la cátedra universitaria para quienes tienen la responsabilidad de vivir como seres humanos.
En muchos países desarrollados los costos de la atención médica han aumentado, y aunque la mortalidad infantil y otros indicadores de salud han mejorado, no ha sido con gran rapidez.
Por otra parte, a pesar de que la tecnología médica ha tenido un gran avance, millones de personas en países en desarrollo mueren aún por enfermedades prevenibles, debido a la dificultad en el acceso a los servicios de salud.
En el centro de estos problemas está la participación estatal. A partir de la segunda guerra mundial, el crecimiento económico sostenido en muchos países fue asociado al desarrollo de una amplia provisión pública en las áreas de salud y servicios sociales. Sin embargo, las mismas instituciones que después de la guerra fueron vistas como benéficas e integrales para el desarrollo social exitoso, durante los años ochenta se consideraron como una carga que inhibía el crecimiento económico.
Actualmente es motivo de discusión el grado en que el Estado debe intervenir en la organización y control de los servicios de salud y la distribución de los recursos.
Quienes proponen el retiro del Estado y la privatización de los servicios, señalan que la intervención estatal ha llevado al aumento de la ineficiência de los servicios.
Es verdad que la tecnología médica ha tenido un gran avance, pero millones de personas en países
en desarrollo mueren aún por enfermedades prevenibles, debido a la dificultad en el acceso a los servicios de salud.
Hospitales de Lima como el Valdizán,dicen especializado en salud mental, o Bravo Chico, conocido como el cementerio de los tuberculosos, pueden cerrar y ese dinero bien podría ser mejor administrado. Testimonios abundan, si alguien está interesado en este drama visite y conozca la maquinaria del miedo.
En particular, proponen que el Estado debería enfocar más su atención en aspectos de la oferta tales como la cantidad, la calidad y la ubicación de los recursos para la salud, y crear mecanismos efectivos para integrar y coordinar la relación entre la oferta y la demanda.
Proponen además que el Estado debería utilizar también sus poderes legales y estatutarios para cumplir con los objetivos de la política sanitaria, en lugar de utilizar los fondos públicos para estimular las relaciones de mercado entre proveedores y consumidores. Finalmente señalan que para que un sistema sea equitativo y eficiente requiere el control del Estado en los siguientes aspectos: el financiamiento de la atención a la salud, la distribución de los recursos y la producción de recursos humanos.
Sin embargo, en la actualidad la privatización, o los programas encaminados hacia ella, es una tendencia que se observa en muchos países tanto desarrollados como en vías de desarrollo. Marmor, Bridges y Hoffman, sugieren que quienes más abiertamente apoyan el retiro del Estado en la organización de los servicios en los Estados Unidos, Inglaterra y Francia son los proveedores de atención médica, particularmente los grupos profesionales, quienes recientemente han recibido apoyo por parte de líderes empresariales, académicos de instituciones de investigación y la industria de seguros.
Desde luego, no todos los proveedores ven con simpatía esta tendencia. En el período de depresión económica que ha vivido recientemente Gran Bretaña, muchos médicos especialistas prefieren trabajar para el Sistema Nacional de Salud donde reciben un salario base al que se suman los incentivos por el buen desempeño y la seguridad de tener un empleo.
Gran Bretaña ha iniciado la reestructuración de su servicio de salud que consiste básicamente en la creación de 'cuasi-mercados' —también conocidos como mercados internos— que en teoría amplían la posibilidad de elección del consumidor, reducen los procedimientos burocráticos y hacen más eficiente la entrega de servicios.
Otros países en Europa han adoptado este modelo o partes de él. Estos cambios tienden a diversas implicaciones en la producción y utilización de recursos humanos y por lo tanto en los preceptos en los que se basa su planificación. Implícitamente la eficiencia de los servicios supone una tendencia hacia una mejor utilización en el uso de la tecnología y los sistemas administrativos, y a reducir la aplicación de la fuerza de btrabajo humano.
Así, aquellos hospitales que han optado por integrarse al esquema de cuasi-mercados han rescindido los contratos de cientos de trabajadores, incluido gran parte del personal.profesional, a fin de reducir
sus gastos de operación. Este proceso precisa de una redefinición de la relación de poder entre el Estado y los grupos profesionales, así como la inclusión de otros grupos (particularmente la tecnocracia administrativa) cuyos intereses no necesariamente coinciden con los del Estado o los de los profesionales.
El poder de los profesionales dentro de las instituciones y su capacidad para hacer prevalecer su decisión en la distribución de los recursos de acuerdo a criterios técnicos, parece ir en disminución.. Es decir, como consecuencia el papel de los grupos profesionales dentro de las instituciones también tiende a redefinirse.
Ante este panorama, la planificación de recursos humanos tiene ante sí nuevos retos que afrontar.
Tomando en consideración que en estos cambios es determinante la participación de diversos grupos, vale la pena preguntarse si es posible, bajo las condiciones prevalecientes, planear la formación, utilización y distribución de recursos humanos para la salud y sobre qué bases.
Los siguientes apartados se centran sobre esta discusión haciendo énfasis en el caso mexicano.
La discusión que se da actualmente en torno a la intervención estatal en salud en diversos países desarrollados y sus cambios en un futuro próximo, podrían tener importantes implicaciones en la transformación de los sistemas de salud de países de otras regiones del mundo, si estas tendencias se difunden.
Ante esta situación, la planificación se ha propuesto como una opción viable para guiar la toma de decisiones. Sin embargo, las expectativas sobre los alcances de la planificación son diversas. Desde los que la consideran como el mecanismo ideal para determinar las necesidades futuras (de corto y mediano plazo), hasta los que no le conceden ningún valor práctico dado que consideran que el proceso de toma de decisiones en muchas sociedades se basa en una negociación cotidiana e inmediata entre actores políticos con poder similar; o porque perciben la distribución socializada de servicios y recursos como totalmente dependiente de las fluctuaciones de la producción económica.
No obstante, la planificación ha sido propuesta desde hace varios años para guiar la formación
y utilización futura de recursos humanos para la salud.Quizás el reto más importante de la planificación de recursos humanos para la salud sea el apoyo a la estrategia de atención primaria a
la que los gobiernos de muchos países se comprometieron en Alma-Ata
hace 16 años.
En México, por ejemplo, la extensión de la cobertura en muchas zonas que no cuentan con servicios de salud, requiere de personal con la capacidad técnica adecuada, con el compromiso social de
trabajar en zonas geográficas que no ofrecen los beneficios del mundo urbano y con pacientes con una cultura médica propia, generalmente ajena a la del proveedor.
En diversos países en vías de desarrollo, la problemática identificada en torno a la formación y utilización de recursos humanos para la salud ha sido considerada como altamente compleja, a juzgar por la opinión de los organismos internacionales involucrados en su estudio.
Al analizar el desarrollo de las políticas aplicadas al problema, debe considerarse en primer lugar que establecer un juicio respecto a los resultados obtenidos en la formación y utilización de médicos y otros grupos ocupacionales del campo de la salud en cada país, es relativo. En 1986 la mayor parte de los países de América Latina consideraba excesivo el número de médicos por habitante alcanzado en esa fecha.
Sin embargo, Cuba, con la relación de médicos por habitante más alta entre los países de la Región la consideraba apenas adecuada. Es decir, en una valoración de este tipo los diversos elementos que intervienen deben ser considerados según las condiciones político-económicas prevalecientes en cada país, los objetivos que persiguen sus programas de planificación y salud y los logros obtenidos por ellos.
Recientemente se ha considerado que la planificación no puede ser estudiada ni llevada a cabo tomando solo en cuenta la relación entre oferta y demanda aislada del contexto político y social específico. De hecho economistas como Lee y Mills estiman que la planificación en sí misma es altamente influida por la capacidad de poder que cada uno de ellos concentra. De esta forma la planificación se debería entender como un proceso político cuyo resultado no necesariamente es aquel que uno podría lograr.
Planificación de recursos humanos para la salud plantea sobre una base estrictamente técnica. En este proceso los grupos involucrados tienen capacidades distintas para hacer que sus posiciones y
puntos de vista prevalezcan. A ello se debe añadir la capacidad misma que los diversos grupos tienen para dominar los resultados finales de acuerdo con una gran variedad de circunstancias.
En un sistema corporativista la premisa de la planificación como proceso político se sostiene, pero el resultado de las negociaciones normalmente tienden a reflejar los intereses de aquellos actores
que tienen mayor capacidad de representación dentro del sistema.
El Estado ha sido uno de esos actores. Se ha observado que en aquellos países en donde el Estado se otorga a sí mismo, u obtiene por consenso, la responsabilidad de salvaguardar los intereses de la sociedad en común, sin competidores que puedan influir u oponerse a las decisiones,
es donde la planificación racional ha alcanzado más fácilmente sus objetivos.
El impresionante porcentaje de mujeres médicas obtenido en la desaparecida Unión Soviética como resultado de una política premeditada del Estado que alcanzó el 70% del total de facultativos a principios de los años ochenta, tenía como fin concentrar a la fuerza de trabajo masculina en otras áreas como la milicia y las ciencias básicas {15).
También puede citarse el caso de los médicos descalzos en China cuyo propósito era el de proveer
servicios médicos a las zonas más aisladas dentro de su territorio. Ambos son ejemplos claros de la capacidad que el Estado puede tener para controlar la producción y utilización de recursos humanos en economías de planificación centralizada. En contraste, en aquellos países donde el poder no se encuentra tan concentrado en un solo actor, o donde existen grupos dentro del Estado con capacidad y poder similar pero con proyectos distintos, la planificación como un ejercicio racional es muy difícil de lograr.
En el sistema político norteamericano se puede ejemplificar esta última situación. Según Ginzberg la profesión médica organizada, a través de su representante la Asociación Médica Americana (AMA), había diagnosticado la existencia de una sobreoferta de médicos en caso de que el gobierno cediera a las presiones de otros grupos sociales para aumentar la matrícula a ésta carrera. La capacidad de representación y el poder obtenido por la AMA le permitieron obstaculizar esta decisión hasta principios de los años setenta, a pesar de que múltiples estudios independientes.
Donde, según Schmitter, el Estado tiene la capacidad de organizar a los individuos o grupos en estructuras jerarquizadas, autoritarias, no competitivas y dependientes de él para la representación de sus intereses. En este arreglo el poder social normalmente se encuentra concentrado en el Estado. Se
había mostrado la necesidad de aumentar el ingreso de nuevos estudiantes para satisfacer la demanda de médicos que aún existía en diversas entidades.
A todo esto se debe sumar lo que Abel-Smith ha señalado insistentemente en los últimos años y que es la disponibilidad de recursos financieros. Así, a pesar de que esta disponibilidad es un elemento que los planificadores normalmente consideran, los mecanismos a través de los cuales estos se hacen disponibles no se toman en cuenta. La forma de acceder a los recursos involucra comúnmente decisiones de tipo político.
Abel-Smith propone que lo primero que hay que hacer antes de echar a andar un programa de planificación de recursos humanos es asegurarse de la disponibilidad de recursos financieros a fin de ejecutar el programa y no como se hace comúnmente: iniciar los proyectos e intentar obtener los recursos sobre la marcha. Ello no implica renunciar a la búsqueda de más recursos financieros, pero asegura la utilización adecuada de los recursos obtenidos que son tan escasos en nuestro medio.
Como se ha sugerido en trabajos anteriores, en México la planificación no ha sido el motor que ha guiado la producción y utilización de los recursos humanos para la salud. En realidad, a lo largo de los últimos 20 años estas dos actividades se han llevado a cabo sobre la base de una capacidad financiera coyuntural y además no se han dirigido a atender las necesidades de salud de la población sino a satisfacer la demanda del modelo prevaleciente de organización médica.
Este modelo ha sido dominado por la medicina especializada que se caracteriza, entre otras cosas, por
dirigir la mayor parte de los recursos disponibles hacia las unidades de atención de segundo y tercer nivel, tanto en el sistema de seguridad social como en el de atención a la población abierta, dejando en muchas ocasiones en posición de debilidad al primer nivel, que es donde la mayoría de los problemas de salud de la población podrían encontrar una solución a través de la medicina de carácter preventivo y anticipado.
México se reconoce internacionalmente como un país que ha sido capaz de llevar a cabo un proyecto de industrialización que por 40 años mantuvo altas tasas de crecimiento económico (1940—1980). A esto siguió un período de severa crisis económica, que creó impresionantes desigualdades dentro de los sectores de la sociedad pero que sin embargo ha mantenido una estabilidad política única para un país en desarrollo. El carácter corporativista del Estado mexicano es un elemento fundamental para entender por qué el país ha podido combinar tales características. Ese carácter también ha sido determinante para guiar la distribución de los recursos para la salud.
Planificación de recursos humanos para la salud I 469
De esta forma, en momentos de crisis tanto financiera como social a mediados de los años setenta, la respuesta del Estado mexicano ante la incapacidad de generar espacios de trabajo, fue la de crear espacios de educación. La masificación de las escuelas públicas fue utilizada como una estrategia para satisfacer la demanda de amplios sectores de la población por educación que pronto llevó al decaimiento de la calidad. A partir denentonces la educación especializada se convirtió en el elemento clave que permitía a los médicos encontrar un puesto de trabajo. De esta forma,
cuando el desempleo y el subempleo entre los médicos también se masificaron, no todos los integrantes de la profesión se vieron afectados de la misma manera y el grado de especialización mostró ser una variable íntimamente relacionada con este efecto.
La formación de médicos orientada hacia la atención primaria iniciada en el país a principios de los años setenta, buscaba entrar en consonancia con los planes del gobierno federal para extender la medicina institucional a poblaciones que nunca habían tenido contacto con ella. En
el sector salud nació el primer Programa de Solidaridad dentro del Instituto
Mexicano del Seguro Social.
En el seno de las universidades públicas aparecieron programas como el Plan A-36 de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el Plan Guadalupe de la Universidad Autónoma de Nuevo León, la licenciatura en medicina de la Universidad Autónoma Metropolitana, los programas modulares de las Escuelas Nacionales de Educación Profesional de la Universidad Nacional Autónoma de México y otros en diversas universidades del país.
Mientras la economía mexicana crecía sobre la base de un proyecto de industrialización en las áreas urbanas, las instituciones de seguridad social concomitantemente crecieron y se consolidaron, con lo que la oferta fue absorbida fácilmente.
Pero al mismo tiempo que el modelo de crecimiento, y en consecuencia las instituciones bajo su control, enfrentaron fases de crisis que detuvieron el desarrollo de su infraestructura, la producción de médicos comenzó a rebasar la capacidad de las instituciones para emplearlos.
Lo signos más claros de este desequilibrio fueron el desempleo y subempleo que durante la década de los ochenta no permitían casi a la tercera partede los médicos del país poner en práctica sus conocimientos adquiridos. La educación especializada como hemos señalado garantiza al médico
una ubicación cómoda en el mercado de trabajo, lo que puede demostrarse con dos hechos contrastantes: 1) del total de médicos desempleados que existen en las áreas urbanas del país, 95% son médicos generales, y 2) cerca del 25% de los médicos del país, la mayor parte de ellos especialistas, controlan dos o más puestos de trabajo.
Como consecuencia de esto, la profesión médica en México ha pasado de homogénea y concentrada, a heterogénea y polarizada, reflejando la estructura de la sociedad en general. Otra fuente de demanda, el sector privado, ha funcionado bajo la libre oferta y demanda de servicios y la escasez de información existente no permite delinear un perfil más preciso sobre su evolución.
Debe señalarse sin embargo que no es solamente en México donde dicha expansión se ha dado recientemente. De hecho, Roemer sugiere que el sector privado ha sido utilizado deliberadamente en muchos países como una válvula de escape para controlar la oferta excesiva de fuerza de trabajo en el sector público. América Latina necesita de manera urgente que la Salud y la Educación recuperen el espacio y función que la sociedad demanda.
Emmitsburg, Febrero 2019
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